Inhalt (9 Abschnitte)
- PKV-Kostenzusage: Die Leistungsampel am Beispiel Zahnersatz
- Ihr Recht auf Auskunft vor der Behandlung
- Wann Ihr Tarif eine Zusage verlangt
- Der Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt
- So formulieren Sie die Anfrage
- Was die Antwort bedeutet
- Zum Vergleich: Genehmigung in der GKV
- Beamte: Voranerkennung bei der Beihilfe
- Lücke erkannt? So schließen Sie sie
- Kostet eine Behandlung voraussichtlich mehr als 2.000 €, können Sie vom Versicherer in Textform Auskunft über die Erstattung verlangen; er muss binnen vier Wochen antworten, bei dringlicher Behandlung unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen (§ 192 Abs. 8 VVG).
- Antwortet der Versicherer nicht fristgerecht, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die geplante Behandlung medizinisch notwendig ist (§ 192 Abs. 8 VVG, § 4 Abs. 7 MB/KK 2009).
- Viele Tarife machen eine Zusage oder einen Heil- und Kostenplan zur Bedingung – beim Zahnersatz teils immer, teils ab 1.500, 2.500, 3.000 oder 10.000 €; ohne ihn kürzen manche die Erstattung (34 Tarifdrucke, Stand Oktober 2026).
- Für stationäre Behandlungen in Kliniken, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung anbieten, verlangen die Musterbedingungen eine schriftliche Zusage vor Beginn (§ 4 Abs. 5 MB/KK 2009).
- In der GKV entscheidet die Kasse über Anträge binnen drei Wochen, mit Gutachten binnen fünf, im zahnärztlichen Gutachterverfahren binnen sechs Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Eine PKV-Kostenzusage vorab können Sie bei jeder geplanten Behandlung anfragen – ab voraussichtlich 2.000 € muss Ihr Versicherer in Textform binnen vier Wochen antworten, bei dringlicher Behandlung binnen zwei Wochen; sonst wird die medizinische Notwendigkeit vermutet (§ 192 Abs. 8 VVG). Viele Tarife verlangen zusätzlich einen Heil- und Kostenplan oder eine Zusage, etwa beim Zahnersatz oder bei Hilfsmitteln (Stand Oktober 2026). Keine Leistungszusage – maßgeblich sind Ihre Tarifbedingungen.
PKV-Kostenzusage: Die Leistungsampel am Beispiel Zahnersatz
| Versicherung | Regel vor der Behandlung | Ampel |
|---|---|---|
| GKV | Kasse prüft den Heil- und Kostenplan vor Beginn und bewilligt den Festzuschuss; Entscheidung über Anträge binnen 3, mit Gutachten 5, im Zahn-Gutachterverfahren 6 Wochen, sonst gilt die Leistung als genehmigt | enthalten |
| PKV – jeder Tarif (Gesetz) | Auskunft ab voraussichtlich 2.000 € binnen 4 Wochen, dringlich binnen 2 Wochen; ohne Antwort wird die Notwendigkeit vermutet | enthalten |
| PKV Basis (z. B. uniVersa uni-intro|Privat) | 60 % für Zahnersatz; Heil- und Kostenplan und schriftliche Zusage vorab | begrenzt |
| PKV Komfort (z. B. Continentale COMFORT-U) | 80 %; Heil- und Kostenplan immer vorab | begrenzt |
| PKV Top (z. B. Barmenia einsA expert+) | 90 %; Heil- und Kostenplan ab 1.500 €, sonst Kürzung des Mehrbetrags um 50 % | begrenzt |
| Beihilfe (Bund) | Heil- und Kostenplan beihilfefähig; vorherige Zustimmung u. a. bei Kieferorthopädie für Erwachsene und Augenlasern | begrenzt |
Was Ihr Tarif zu Ihrer Leistung regelt, zeigt der Tarif-Check „Zahlt mein Tarif das?“. Wie viel Sie bei einem bestimmten Betrag ungefähr zurückbekämen, rechnet der Erstattungs-Rechner.
Ihr Recht auf Auskunft vor der Behandlung
Das Versicherungsvertragsgesetz gibt Privatversicherten ein klares Recht: Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten, können Sie in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG). Die Musterbedingungen übernehmen das wortgleich (§ 4 Abs. 7 MB/KK 2009). Was das Gesetz dazu regelt:
- Frist: Antwort spätestens nach vier Wochen; ist die Behandlung dringend, unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen.
- Fristbeginn: mit Eingang Ihrer Anfrage beim Versicherer.
- Inhalt: Der Versicherer muss auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen eingehen.
- Vermutung: Antwortet er nicht fristgerecht, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte Behandlung medizinisch notwendig ist.
Das ist ein echter Vorteil: Sie bekommen Klarheit, bevor Sie Geld ausgeben – und der Versicherer kann die Notwendigkeit nicht beliebig lange offenlassen. Die Vermutung betrifft allerdings nur die Notwendigkeit; Prozentsätze, Höchstbeträge, Zahnstaffel und Ausschlüsse Ihres Tarifs gelten weiter.
Wann Ihr Tarif eine Zusage verlangt
Unabhängig vom gesetzlichen Auskunftsrecht machen viele Tarife eine Zusage oder einen Heil- und Kostenplan zur Bedingung für die volle Erstattung. Die wichtigsten Beispiele aus 34 ausgewerteten Tarifdrucken:
| Leistung | Regel laut Tarifdruck |
|---|---|
| Zahnersatz | immer vorab: Continentale, uniVersa (mit schriftlicher Zusage) · ab 1.500 €: Barmenia (sonst Mehrbetrag halbiert) · ab 2.500 €: Signal Iduna privat-SI, Hallesche PRIMO, Nürnberger (erbeten) · ab 3.000 €: Concordia, SDK (sonst über 3.000 € nur 70 %) · ab 10.000 €: Debeka B und N · ohne Plan halbe Leistung: Gothaer MediVita, R+V AGIL (Zusage vorab) · mit Kostenplan 80 statt 60 %: Alte Oldenburger |
| Kieferorthopädie | Heil- und Kostenplan immer vorab: Hallesche NK.select und PRIMO (sonst halbe Leistung) · Württembergische 90 % mit Plan, sonst 70 % · R+V AGIL premium 80 % mit Zusage, sonst die Hälfte · uniVersa Zusage vorab · SDK ab 3.000 € |
| Hilfsmittel | ab 1.000 €: ARAG (ohne Zusage nur 80 % der Standardausführung), Continentale (Kostenvoranschlag, sonst 80 %), Signal Iduna privat-SI (darüber nur mit Zusage) · über 300 €: INTER (Service-Center oder Zusage, sonst 80 %) · ab 2.000 €: Debeka N (Vorab-Zusage möglich) |
| Augenlasern | DKV BestMed: 100 % nach vorheriger schriftlicher Zusage |
| Kur und Reha | Württembergische Premium: nach vorheriger Zusage · AXA ActiveMe-U: Reha mit Zusage · Münchener Verein: Anschlussheilbehandlung und Reha nach vorheriger Zusage |
Hinzu kommt eine Regel der Musterbedingungen: Für eine stationäre Behandlung in einer Klinik, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durchführt oder Rekonvaleszenten aufnimmt („gemischte Anstalt“), zahlt der Versicherer nur, wenn er vor Beginn schriftlich zugesagt hat (§ 4 Abs. 5 MB/KK 2009). Fragen Sie vor einer geplanten Aufnahme deshalb nach – mehr unter Privat versichert im Krankenhaus.
Der Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt
Vor größeren Zahnbehandlungen erstellt die Praxis einen Heil- und Kostenplan mit Befund, geplanten Leistungen nach der GOZ, Material- und Laborkosten. Für die PKV ist er die Grundlage der Zusage. Ist die Übernahme durch Ihre Versicherung nicht gesichert, muss die Praxis Sie vor Beginn in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (§ 630c Abs. 3 BGB). Enthält der Plan Leistungen auf Ihren Wunsch, die über das zahnmedizinisch Notwendige hinausgehen, muss das ausdrücklich darin stehen – samt Hinweis, dass eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist (§ 2 Abs. 3 GOZ).
Tipp: Bitten Sie die Praxis, Material und Labor getrennt auszuweisen. Viele Tarife erstatten Material und Labor nur bis zu einem Preisverzeichnis – mit getrennten Posten sehen Sie sofort, wo eine Lücke entstehen könnte. Mehr dazu unter Zahlt die PKV Zahnimplantate? und PKV Zahnspange für Erwachsene.
So formulieren Sie die Anfrage
1. Unterlagen sammeln
Kostenvoranschlag oder Heil- und Kostenplan, bei Bedarf Befundbericht oder Verordnung, Ihre Versicherungsnummer.
2. In Textform schicken
Brief, E-Mail, Kundenportal oder App – Hauptsache, Datum und Inhalt sind nachweisbar.
3. Frist notieren
Vier Wochen ab Eingang, bei dringender Behandlung zwei Wochen. Bei Dringlichkeit sollte die Ärztin oder der Arzt das kurz begründen.
4. Antwort prüfen
Prozentsatz, Höchstbeträge, Material und Labor, Zahnstaffel. Erst dann behandeln lassen.
Musterformulierung: „Sehr geehrte Damen und Herren, für die im beigefügten Kostenvoranschlag vom [Datum] beschriebene Behandlung mit voraussichtlichen Kosten von [Betrag] € bitte ich um Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes nach § 192 Abs. 8 VVG. [Bei Dringlichkeit: Die Behandlung ist laut beiliegender ärztlicher Bescheinigung dringlich.] Bitte gehen Sie auf den Kostenvoranschlag und die beigefügten Unterlagen ein. Mit freundlichen Grüßen, [Name, Versicherungsnummer]“
Die Formulierung ist eine allgemeine Hilfe, keine Rechtsberatung im Einzelfall.
Was die Antwort bedeutet
Zusage
Der Versicherer nennt, was er nach Ihrem Tarif erstattet. Bewahren Sie die Antwort auf und reichen Sie die spätere Rechnung mit Bezug darauf ein.
Teilzusage
Etwa bei Material über dem Preisverzeichnis oder wegen der Zahnstaffel. Sprechen Sie mit der Praxis über Alternativen oder den Zeitpunkt.
Ablehnung
Lassen Sie sich die Gründe nennen und ein eingeholtes Gutachten zeigen (§ 4 Abs. 8 MB/KK 2009). Die nächsten Schritte stehen unter PKV zahlt nicht – was tun?
Kommt innerhalb der Frist keine Antwort, greift die gesetzliche Vermutung der Notwendigkeit. Dokumentieren Sie deshalb, wann Ihre Anfrage eingegangen ist.
Zum Vergleich: Genehmigung in der GKV
Auch gesetzlich Versicherte brauchen für manche Leistungen vorab eine Genehmigung. Die Kasse muss über Anträge zügig entscheiden, spätestens nach drei Wochen, mit Gutachten nach fünf Wochen, im zahnärztlichen Gutachterverfahren nach sechs Wochen; teilt sie keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Beim Zahnersatz prüft die Kasse den Heil- und Kostenplan vor Beginn und bewilligt den Festzuschuss (§ 87 Abs. 1a SGB V) – ab 2027 nur noch 50 % der Regelversorgung. In der PKV geht es dagegen um einen Prozentsatz Ihrer tatsächlichen Rechnung.
Beamte: Voranerkennung bei der Beihilfe
Die Kosten eines Heil- und Kostenplans sind beihilfefähig (§ 14 BBhV). Für einige Leistungen verlangt die Bundesbeihilfe eine vorherige Zustimmung der Festsetzungsstelle – etwa für Kieferorthopädie bei Erwachsenen auf Basis eines Heil- und Kostenplans und Gutachtens (§ 15a BBhV) oder für Augenlasern, das nur ausnahmsweise beihilfefähig ist (BBhV Anlage 1 Abschnitt 2 Nr. 13). Nicht in Anlage 11 genannte Hilfsmittel über 600 € brauchen die Zustimmung der obersten Dienstbehörde (§ 25 Abs. 4 BBhV). Stellen Sie die Anfrage parallel bei Beihilfestelle und Beihilfetarif.
Lücke erkannt? So schließen Sie sie
Oft zeigt erst die Antwort auf eine Kostenanfrage, wo der eigene Tarif Grenzen hat – etwa 60 % beim Zahnersatz, ein kleines Budget fürs Augenlasern oder ein geschlossener Hilfsmittelkatalog. Für die anstehende Behandlung hilft ein Wechsel meist nicht mehr, weil Mehrleistungen geprüft und laufende Behandlungen abgefragt werden. Für die Zukunft aber schon: Beim eigenen Versicherer können Sie in einen Tarif mit gleichartigem Schutz und mehr Leistung wechseln; Rechte und Alterungsrückstellung bleiben erhalten (§ 204 Abs. 1 VVG). Ein spezialisierter Experte aus unserem Partnernetzwerk prüft kostenlos, welcher Tarif passt – wie der Tarifwechsel nach § 204 VVG funktioniert.
Mehr zu einzelnen Leistungen: Augenlasern, Hilfsmittel und der kostenlose Leistungs-Check.
Keine Leistungszusage – maßgeblich sind Ihre Tarifbedingungen und die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall.
Häufige Fragen
Wie bekomme ich eine Kostenzusage von meiner PKV?
Schicken Sie Ihrem Versicherer vor Behandlungsbeginn den Kostenvoranschlag oder Heil- und Kostenplan in Textform – per Brief, E-Mail oder App – und bitten Sie um Auskunft über die Erstattung. Liegen die Kosten voraussichtlich über 2.000 €, muss er binnen vier Wochen antworten, bei dringlicher Behandlung binnen zwei Wochen (§ 192 Abs. 8 VVG). Ist Ihr Tarif an eine Zusage gebunden, holen Sie sie in jedem Fall vorher ein.
Was passiert, wenn die PKV nicht innerhalb von vier Wochen antwortet?
Dann wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist (§ 192 Abs. 8 Satz 5 VVG). Die Frist beginnt mit Eingang Ihrer Anfrage beim Versicherer. Die Vermutung betrifft die Notwendigkeit – Höchstbeträge, Prozentsätze und Ausschlüsse Ihres Tarifs gelten weiter.
Muss ich den Heil- und Kostenplan bei der PKV einreichen?
Bei vielen Tarifen ja, vor allem beim Zahnersatz und in der Kieferorthopädie. Laut Tarifdruck verlangen ihn zum Beispiel Continentale und uniVersa immer, Barmenia ab 1.500 €, Signal Iduna privat-SI und Hallesche PRIMO ab 2.500 €, SDK und Concordia ab 3.000 €, Debeka N ab 10.000 €. Ohne Plan kürzen manche Tarife, etwa Gothaer MediVita und R+V AGIL auf die Hälfte (Stand Oktober 2026).
Ist die Kostenzusage der PKV verbindlich?
Die Auskunft bezieht sich auf den Umfang des Versicherungsschutzes für die geplante Behandlung, wie sie im Kostenvoranschlag beschrieben ist. Weicht die spätere Behandlung oder Rechnung davon ab, prüft der Versicherer die Abweichung. Bewahren Sie die Zusage auf und reichen Sie die Rechnung mit Bezug darauf ein.
Gilt die 2.000-Euro-Grenze auch für günstigere Behandlungen?
Die gesetzliche Antwortpflicht mit Frist gilt erst ab voraussichtlich mehr als 2.000 € (§ 192 Abs. 8 VVG). Eine Anfrage können Sie auch bei niedrigeren Beträgen stellen; viele Versicherer prüfen Kostenvoranschläge freiwillig. Verlangt Ihr Tarif eine Zusage schon ab einem niedrigeren Betrag – etwa bei Hilfsmitteln ab 1.000 € –, gilt diese Regel.
Kann ich das Gutachten meines Versicherers einsehen?
Ja. Hat der Versicherer zur medizinischen Notwendigkeit ein Gutachten oder eine Stellungnahme eingeholt, können Sie Auskunft darüber und Einsicht verlangen; stehen erhebliche Gründe entgegen, erhält ein von Ihnen benannter Arzt oder Rechtsanwalt Einsicht (§ 4 Abs. 8 MB/KK 2009).
Quellen
- § 192 VVG – Vertragstypische Leistungen (Abs. 8: Auskunft vor Behandlung) – abgerufen 18.10.2026
- PKV-Verband: Musterbedingungen MB/KK 2009 (§ 4 Abs. 5, 7, 8) – Stand Juni 2024
- § 13 SGB V – Entscheidungsfristen der Krankenkasse (Abs. 3a) – abgerufen 18.10.2026
- § 87 SGB V – Heil- und Kostenplan Zahnersatz (Abs. 1a) – abgerufen 18.10.2026
- § 2 GOZ – Verlangensleistungen im Heil- und Kostenplan (Abs. 3) – abgerufen 18.10.2026
- § 630c BGB – Information über Kosten in Textform (Abs. 3) – abgerufen 18.10.2026
- § 14 und § 15a BBhV – Heil- und Kostenplan, Kieferorthopädie – abgerufen 18.10.2026
- PKV-Verband: Hilfsmittel (Kostenvoranschlag bei teureren Anschaffungen) – abgerufen 18.10.2026
- PKV-Tarifprofil.de: Tarif-Steckbriefe (Zahnersatz, Kieferorthopädie, Hilfsmittel, Kur) – Stand 10.10.2026
Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Leistungen und Erstattungen der privaten Krankenversicherung (Stand: 19. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. Keine Leistungszusage: Ob und in welcher Höhe Ihr Versicherer zahlt, richtet sich allein nach Ihren Tarifbedingungen und der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Vor teuren Behandlungen können Sie eine Auskunft Ihres Versicherers verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG). Herausgeber: Zahlt-die-PKV.de. Zahlt-die-PKV.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.