Lexikon: Was ist in der PKV erstattungsfähig? Begriffe von A bis Z

Von „Abschlagszahlung“ bis „Zuzahlung“: die wichtigsten Begriffe rund um Leistung, Erstattung und Arztrechnung – kurz erklärt, mit Paragraf und Stand Oktober 2026. Keine Leistungszusage, keine Rechtsberatung.

Abschlagszahlung: Teilzahlung des Versicherers, die Sie verlangen können, wenn die Leistungsprüfung einen Monat nach der Anzeige noch nicht abgeschlossen ist – in Höhe des voraussichtlichen Mindestbetrags (§ 14 Abs. 2 VVG). Mehr dazu →
Analogbewertung (Analogziffer): Abrechnung einer Leistung, die nicht im Gebührenverzeichnis steht, „entsprechend“ einer gleichwertigen Leistung (§ 6 Abs. 2 GOÄ). Die Rechnung muss die Bezugsnummer nennen (§ 12 Abs. 4 GOÄ). Mehr dazu →
Auskunftsanspruch vor Behandlung: Recht, vor einer Behandlung mit voraussichtlich mehr als 2.000 € Kosten vom Versicherer in Textform zu erfahren, was er zahlt; Antwort binnen vier Wochen, bei Dringlichkeit binnen zwei Wochen, sonst wird die Notwendigkeit vermutet (§ 192 Abs. 8 VVG). Mehr dazu →
Basistarif: Sozialtarif der PKV mit Leistungen auf GKV-Niveau. Ärzte dürfen hier laut Vereinbarung nach § 75 Abs. 3b SGB V höchstens das 1,2-fache (Labor 0,9-fach, Technik 1,0-fach) des GOÄ-Satzes berechnen. Mehr dazu →
Begründungspflicht: Überschreitet ein Arzt die Schwelle (2,3-fach, technisch 1,8, Labor 1,15), muss er dies je Leistung verständlich und nachvollziehbar schriftlich begründen und auf Verlangen näher erläutern (§ 12 Abs. 3 GOÄ). Mehr dazu →
Beihilfe: Zuschuss des Dienstherrn zu den Krankheitskosten von Beamten: im Bund 50 %, mit zwei Kindern, für Ehepartner und im Ruhestand 70 %, für Kinder 80 % (§ 46 BBhV). Die PKV versichert nur den Rest. Mehr dazu →
Beitragsrückerstattung: Rückzahlung eines Teils der Beiträge, wenn Sie im Jahr keine Rechnungen einreichen – je nach Tarif. Viele Tarife rechnen Vorsorge und Zahnreinigung nicht an. Mehr dazu →
Erstattungsfähig: Kosten, die nach Tarif und Bedingungen ersetzt werden: medizinisch notwendige Heilbehandlung im vereinbarten Umfang (§ 192 Abs. 1 VVG), begrenzt durch Prozentsätze, Höchstbeträge und Gebührenordnungen. Mehr dazu →
Festbetrag: Höchstbetrag, mit dem die gesetzliche Krankenkasse ihre Leistungspflicht erfüllt (§ 12 Abs. 2 SGB V) – etwa 704,37 € netto je Hörgerät (gültig seit 01.04.2022). Für Sehhilfen gibt es seit 01.03.2025 keine Festbeträge mehr. Mehr dazu →
Festzuschuss: Zuschuss der GKV zum Zahnersatz in Prozent der Regelversorgung: bis Ende 2026 60 %, für Bewilligungen ab 01.01.2027 50 %, mit Bonusheft 60 bzw. 65 % (§ 55 SGB V n. F.). Mehr dazu →
GebüH: Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker – kein amtliches Verzeichnis. Viele PKV-Tarife erstatten Heilpraktiker-Leistungen nur bis zu dessen Sätzen. Mehr dazu →
GOZ: Gebührenordnung für Zahnärzte mit einem Punktwert von 5,62421 Cent, Schwelle 2,3 und Höchstsatz 3,5 (§ 5 GOZ); der Punktwert gilt seit 1988. Mehr dazu →
GOÄ: Gebührenordnung für Ärzte: Grundlage jeder Privatrechnung. Gebühr = Punktzahl × 5,82873 Cent × Steigerungsfaktor (§ 5 Abs. 1 GOÄ). Der Punktwert ist seit der Euro-Umstellung 2002 unverändert. Mehr dazu →
Heil- und Kostenplan: Plan des Zahnarztes mit voraussichtlichen Kosten für Zahnersatz oder Kieferorthopädie. In der GKV Grundlage für den Festzuschuss, in der PKV oft Voraussetzung für die volle Erstattung. Mehr dazu →
Heilmittel: Therapien wie Physiotherapie, Massage, Logopädie oder Ergotherapie. Viele PKV-Tarife orientieren sich an den Beihilfe-Höchstbeträgen, etwa 29,00 € für Krankengymnastik (BBhV Anlage 9). Mehr dazu →
Hilfsmittelkatalog: Liste der Hilfsmittel im Tarif. Offen („zum Beispiel“) deckt er auch nicht genannte Hilfsmittel ab, abschließend nur die aufgezählten – ein häufiger Grund für einen Tarifwechsel. Mehr dazu →
Honorarvereinbarung: Schriftliche Vereinbarung vor der Behandlung über eine Gebühr über dem GOÄ-Rahmen (§ 2 GOÄ); unzulässig für technische und Laborleistungen und nie Bedingung für Notfall- oder Schmerzbehandlung. Mehr dazu →
Höchstsatz: Obergrenze des Gebührenrahmens: 3,5-fach für persönlich-ärztliche, 2,5-fach für technische und 1,3-fach für Laborleistungen (§ 5 GOÄ). Darüber nur mit Honorarvereinbarung. Mehr dazu →
Kieferorthopädie: Behandlung von Zahn- und Kieferfehlstellungen. Die GKV zahlt Erwachsenen nur bei schweren Kieferanomalien mit kieferchirurgischer Behandlung (§ 28 Abs. 2 SGB V); viele PKV-Tarife nur bis 21 Jahre. Mehr dazu →
Kostenerstattungsprinzip: Grundsatz der PKV: Sie erhalten die Rechnung, bezahlen sie und reichen sie ein; der Versicherer erstattet nach Tarif. Sie sind Rechnungsschuldner (§ 630a BGB). Mehr dazu →
Kurleistung: Nach den Musterbedingungen ist Kur- und Sanatoriumsbehandlung nur versichert, wenn der Tarif es vorsieht (§ 5 Abs. 1 d MB/KK 2009); manche Tarife zahlen bis 3.000 € in drei Jahren. Mehr dazu →
Leistungsampel: Kennzeichnung je Leistung auf Zahlt-die-PKV.de: enthalten, begrenzt, nicht enthalten oder nicht belegt – nach dem Wortlaut des Tarifdrucks, ohne Bewertung. Mehr dazu →
MB/KK: Musterbedingungen 2009 des PKV-Verbands für die Krankheitskostenversicherung – Teil I der meisten Versicherungsbedingungen, unverbindliche Empfehlung. Maßgeblich sind die Bedingungen Ihres Versicherers. Mehr dazu →
Medizinische Notwendigkeit: Voraussetzung jeder Erstattung: Die Behandlung muss nach objektiven medizinischen Befunden vertretbar als notwendig anzusehen sein (BGH, IV ZR 133/95); Kosten sind dabei kein Kriterium (BGH, IV ZR 278/01). Mehr dazu →
Ombudsmann (PKV): Kostenfreie Schlichtungsstelle für Streit zwischen Versicherten und privaten Versicherern; während des Verfahrens ist die Verjährung gehemmt. 2025 gingen 9.755 Anträge ein (Tätigkeitsbericht 2025). Mehr dazu →
Punktwert: Eurobetrag je Punkt im Gebührenverzeichnis: 5,82873 Cent in der GOÄ, 5,62421 Cent in der GOZ. Mehr dazu →
Regelversorgung: Die vom G-BA festgelegte ausreichende Zahnersatz-Versorgung für einen Befund, etwa eine Brücke bei einer Einzelzahnlücke (Regelversorgungsbetrag 2026: 921,60 €). Darauf bezieht sich der Festzuschuss. Mehr dazu →
Risikovoranfrage (anonym): Anfrage bei Versicherern ohne Namensnennung, ob und zu welchen Bedingungen ein Antrag angenommen würde – der übliche Weg, eine Gesundheitsprüfung vorab zu klären. Mehr dazu →
Schulmedizin-Klausel: Regel in § 4 Abs. 6 MB/KK 2009: Erstattet werden schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methoden und solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Mehr dazu →
Schwellenwert: Faktor, bis zu dem ohne Begründung abgerechnet werden darf: 2,3 (persönlich-ärztlich), 1,8 (technisch), 1,15 (Labor) nach § 5 GOÄ. Mehr dazu →
Selbstbehalt: Betrag, den Sie im Jahr selbst tragen, bevor der Versicherer zahlt. Für die Versicherungspflicht darf er höchstens 5.000 € im Jahr betragen (§ 193 Abs. 3 VVG). Mehr dazu →
Standardtarif: Brancheneinheitlicher Tarif für ältere Bestandsversicherte mit GKV-ähnlichen Leistungen; Ärzte dürfen höchstens das 1,8-, 1,38- bzw. 1,16-fache berechnen (§ 75 Abs. 3a SGB V). Mehr dazu →
Steigerungsfaktor: Multiplikator des einfachen Gebührensatzes nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umständen (§ 5 Abs. 2 GOÄ), etwa 2,3 oder 3,5. Mehr dazu →
Tarifwechsel (§ 204 VVG): Wechsel in einen anderen Tarif desselben Versicherers mit gleichartigem Schutz unter Anrechnung von Rechten und Alterungsrückstellung; für Mehrleistungen kann der Versicherer Zuschlag, Wartezeit oder Ausschluss verlangen. Mehr dazu →
Verjährung: Erstattungsansprüche verjähren in drei Jahren ab dem Ende des Jahres, in dem sie entstanden sind (§§ 195, 199 BGB); solange der Versicherer nicht in Textform entschieden hat, ist die Frist gehemmt (§ 15 VVG). Mehr dazu →
Verursacherprinzip: Regel der PKV bei künstlicher Befruchtung: Der Versicherer der Person mit der organischen Ursache zahlt die gesamte Behandlung einschließlich der Mitbehandlung des Partners (BGH, IV ZR 25/03). Mehr dazu →
Vorsorgeuntersuchung: Untersuchung zur Früherkennung. Die PKV zahlt gezielte Vorsorge nach gesetzlich eingeführten Programmen (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009), viele Tarife darüber hinaus; die GKV etwa den Check-up ab 35 alle drei Jahre. Mehr dazu →
Wartezeit: Zeit ab Versicherungsbeginn ohne Leistung: allgemein höchstens drei Monate, für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie höchstens acht Monate (§ 197 VVG); viele Tarife verzichten darauf. Mehr dazu →
Zahnstaffel: Begrenzung der Zahnleistungen in den ersten Versicherungsjahren, etwa 1.000 bis 1.500 € im ersten Jahr; Unfälle sind meist ausgenommen. Mehr dazu →
Zuzahlung: Eigenanteil gesetzlich Versicherter: bis Ende 2026 10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 € je Arznei- oder Hilfsmittel; ab 2027 mindestens 7,50 €, höchstens 15 € (§ 61 SGB V n. F.). In der PKV gibt es keine gesetzlichen Zuzahlungen. Mehr dazu →
Übermaßbehandlung: Behandlung über das medizinisch notwendige Maß hinaus; der Versicherer darf die Erstattung dann auf einen angemessenen Betrag herabsetzen (§ 5 Abs. 2 MB/KK 2009, § 192 Abs. 2 VVG). Mehr dazu →

Die Antwort auf „Zahlt die PKV das?“ – mit Quelle.

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