Was zahlt die PKV nicht? Ausschlüsse, Tariflücken und Lösungen

Die PKV zahlt nicht, was der Tarif nicht vorsieht, was nicht medizinisch notwendig ist – etwa reine Kosmetik – und was die Musterbedingungen ausschließen: unter anderem Kur- und Sanatoriumsbehandlung, wenn der Tarif nichts anderes regelt, und Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder (§ 5 MB/KK 2009). Typische Tariflücken wie Kur, Kieferorthopädie ab 21 oder ein geschlossener Hilfsmittelkatalog lassen sich per Tarifwahl schließen (Stand Oktober 2026). Keine Leistungszusage – maßgeblich sind Ihre Tarifbedingungen.

Was zahlt die PKV nicht? Die Leistungsampel am Beispiel Kur

Das bekannteste Beispiel für einen Ausschluss ist die Kur: Die Musterbedingungen schließen Kur- und Sanatoriumsbehandlung aus, „wenn der Tarif nichts anderes vorsieht“. Genau das tun viele Tarife – so sieht die Ampel aus:

Mehr zur Kur steht unter Zahlt die PKV eine Kur? Ob Ihr eigener Tarif eine Leistung einschließt, zeigt der Tarif-Check „Zahlt mein Tarif das?“.

Die Ausschlüsse der Musterbedingungen (§ 5 MB/KK)

Die meisten Versicherer übernehmen die Musterbedingungen des PKV-Verbands (MB/KK 2009) als Teil I ihrer Bedingungen. Sie nennen in § 5 Abs. 1 die Fälle, in denen keine Leistungspflicht besteht. Die Liste ist kurz – und ehrlich gesagt für die meisten Versicherten im Alltag kaum spürbar:

Daneben gilt: Für Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungsschutzes wird nicht geleistet (§ 2 Abs. 1 MB/KK 2009), und mit dem Ende des Vertrags endet der Schutz auch für laufende Behandlungen (§ 7 MB/KK 2009). Besteht ein Anspruch gegen die gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung, zahlt die PKV nur, was darüber hinaus notwendig bleibt (§ 5 Abs. 3 MB/KK 2009).

Nur medizinisch Notwendiges: Kosmetik, Wunschleistungen, Übermaß

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009, § 192 Abs. 1 VVG). Daraus folgen drei Grenzen:

• Kosmetik und Wunschleistungen: Leistungen über das medizinisch Notwendige hinaus dürfen Ärzte nur auf Ihr Verlangen erbringen (§ 1 Abs. 2 GOÄ); sie werden in der Regel nicht erstattet – etwa Bleaching oder ästhetische Veneers (mehr unter Zahlt die PKV Veneers oder Bleaching?).
• Übermaß: Geht eine Behandlung über das notwendige Maß hinaus, kann der Versicherer auf einen angemessenen Betrag kürzen; bei einem auffälligen Missverhältnis zwischen Kosten und Leistung muss er insoweit nicht zahlen (§ 5 Abs. 2 MB/KK 2009, § 192 Abs. 2 VVG).
• Methoden: Erstattet werden schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methoden – und darüber hinaus solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder angewandt werden, weil es keine schulmedizinische Alternative gibt (§ 4 Abs. 6 MB/KK 2009).

Die gute Nachricht: „Notwendig“ heißt nicht „am billigsten“. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass sich die Leistungspflicht nicht auf die kostengünstigste Behandlung beschränkt (BGH, 12.03.2003, IV ZR 278/01). Was als notwendig gilt, erklärt der Ratgeber Medizinische Notwendigkeit in der PKV.

Wartezeiten: was am Anfang noch nicht gezahlt wird

In den ersten Monaten nach Versicherungsbeginn gelten Wartezeiten: allgemein höchstens drei Monate, für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie höchstens acht Monate (§ 197 Abs. 1 VVG, § 3 MB/KK 2009). Die allgemeine Wartezeit entfällt bei Unfällen. Wer nahtlos aus der GKV oder einer anderen Vollversicherung wechselt, bekommt die Vorversicherung angerechnet, wenn er spätestens zwei Monate nach deren Ende beantragt (§ 3 Abs. 5 MB/KK 2009). Hinzu kommt bei Zahnleistungen meist eine Zahnstaffel in den ersten Jahren – mehr unter PKV-Zahnersatz.

Tariflücken: Was einzelne Tarife nicht vorsehen

Die größten Unterschiede liegen nicht in den Musterbedingungen, sondern im Tarif. In unserer Auswertung von 34 Tarifdrucken sind das die häufigsten Lücken – jeweils mit Beispielen für Tarife, die die Leistung einschließen:

Nennt ein Tarifdruck eine Leistung nicht ausdrücklich, heißt das nicht automatisch, dass nichts gezahlt wird – fragen Sie im Zweifel nach. Details je Leistung: PKV Zahnspange für Erwachsene und PKV-Hilfsmittel: offener oder geschlossener Katalog.

Was eigene Bausteine sind: Krankentagegeld, Pflege, individuelle Ausschlüsse

Pflegeleistungen kommen aus der privaten Pflegepflichtversicherung, die jeder Privatversicherte zusätzlich hat; die Unterbringung wegen Pflegebedürftigkeit ist in der Krankenversicherung ausgeschlossen (§ 5 Abs. 1 h MB/KK 2009).

Zum Vergleich: Auch die GKV zahlt vieles nicht

Ganz ohne Grenzen ist keine Krankenversicherung. Die GKV darf nur leisten, was ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist (§ 12 Abs. 1 SGB V). Erwachsene bekommen Brillengläser nur in Ausnahmefällen, Augenlasern und Heilpraktiker gar nicht; beim Zahnersatz gibt es einen Festzuschuss, der für Bewilligungen ab 2027 von 60 auf 50 % sinkt, und ab 2027 steigen die Zuzahlungen um die Hälfte (BGBl. 2026 I Nr. 228). Homöopathische Arzneimittel sind seit dem 30.07.2026 aus dem Regelanspruch gestrichen. Der Unterschied: In der GKV kann der Gesetzgeber den Katalog ändern, in der PKV gilt Ihr Vertrag. Den Vergleich Leistung für Leistung finden Sie unter Was zahlt die PKV mehr als die GKV?

So schließen Sie Lücken in der PKV

Gesetzlich Versicherte, die in die PKV wollen, legen die wichtigen Leistungen gleich beim Abschluss fest – der Leistungsprofil-Check zeigt die Prüfpunkte; eine anonyme Risikovoranfrage klärt vorab, zu welchen Bedingungen ein Versicherer Sie annimmt. Lehnt Ihr Versicherer eine Erstattung ab, helfen die Schritte unter PKV zahlt nicht – was tun?

Keine Leistungszusage – maßgeblich sind Ihre Tarifbedingungen und die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall.

Häufige Fragen

Dieser Beitrag bietet allgemeine Informationen zu der Leistungen und Erstattungen der privaten Krankenversicherung (Stand: 19. Oktober 2026). Er ersetzt keine individuelle Beratung. Welche Lösung zu Ihnen passt, hängt von Ihrer persönlichen Situation ab, z. B. Alter, Gesundheit, Einkommen und Familie. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen wir keine Gewähr für Vollständigkeit und Aktualität; Gesetze und Tarife ändern sich. Keine Leistungszusage: Ob und in welcher Höhe Ihr Versicherer zahlt, richtet sich allein nach Ihren Tarifbedingungen und der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Vor teuren Behandlungen können Sie eine Auskunft Ihres Versicherers verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG). Herausgeber: Zahlt-die-PKV.de. Zahlt-die-PKV.de ist kein Versicherungsmakler und bietet keine Versicherungs-, Rechts- oder Steuerberatung an; eine individuelle Beratung erfolgt ausschließlich durch spezialisierte Kooperationspartner mit Erlaubnis nach § 34d GewO.